织府办〔2018〕92号

各乡镇（街道）人民政府（办事处），县政府有关工作部门：

《织金县2018年县级医院住院总额预付制实施方案》已经县政府研究同意，现予以印发，请认真贯彻落实。

织金县人民政府办公室       

                     2018年5月25日          

织金县2018年县级医院住院总额预付制

实施方案

为积极探索新型农村合作医疗制度支付方式改革，重塑县级医院经济激励机制，更好地发挥县级医院“住院守门人”的作用，降低县外住院率，减轻老百姓的就医负担，促进县级公立医院改革和分级诊疗目标的实现，根据《贵州省创新支付制度、推进县级公立医院改革试点项目方案》(黔合医办发〔2014〕5号)文件精神，结合本县实际，制定本方案。

一、指导思想

通过实施新农合对县级医院的总额预付制改革，引导医疗机构建立健全自我约束和风险分担机制，加强内部管理，规范医疗行为，提高服务质量，有效控制医疗费用不合理增长，提升新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，提高新农合资金使用效率，促进我县新农合制度持续健康发展，并助推县级医院公立医院改革和分级诊疗目标的实现。

二、基本思路及目标

通过重塑县级医院经济激励机制，把到县级医院接受住院服务以及通过县级医院转诊到县外住院病例的新型农村合作医疗补偿费用打包预付给县级医院，在完成基本服务量，并结合医疗质量考核的基础上，超支自担，结余留用，从而鼓励县级医院将能在县内住院治疗却到县外就医的病例吸引回县内，并提高医疗服务的效率和质量。以进一步明确县级医院住院守门人的作用，引导患者合理选择县内及县外住院，减少不必要的县外住院，基本实现大病不出县。鼓励县级及县以下医院积极主动地改善医疗服务质量和效率，吸引患者尽可能留在县及县以下医院住院，有效降低医疗成本，使医保资金发挥更大的效率和效益，同时减轻老百姓的就医负担。

三、基本原则

（一）总额控制。根据县级医院的功能定位以及新农合统筹基金总量，合理确定统筹基金预付总额，以收定支，确保基金安全。

（二）包干预付。预算总额提前打包预支给各医疗机构，鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，年终结算，在合理服务量基础上超支自担，结余留用。

（三）考核监管。对县级医疗机构进行医疗质量考核，总额预付经费中按比例预留的质量考核金拨付与考核结果挂钩，并加强对县级医疗机构运行情况的监管，规范医疗行为，确保服务质量。

四、住院总额预付制的主要内容

（一）实施范围

1.机构范围。为激励县级医疗机构更好地发挥“住院守门人”作用，本方案涉及织金县具有向县外医院转诊病人资格的县人民医院和县中医院两家医院。

2.病种范围。根据县级医疗机构目前的诊疗能力划定“能治”以及“在上级指导下能治”的住院病种，形成包干病种。将包干病种范围内县级医院接受住院服务以及通过县级医院转诊到县外住院病例的医疗费用打包给县级医院。

（二）预算总额

县合医办根据2017年县级医院提供住院服务情况以及2018年从县外吸引患者回流的预期，制定2018年的总额包干预算，并设定标准服务量。经计算，2018年，织金县县级医院的包干预算总额为6240.55万元。其中，县人民医院预算总额4694.32万元，标准服务量13600人次；县中医院预算总额1546.23万元，标准服务量为4216人次。

（三）支付方式

县合医办每季度初先向各县级医院拨付年度预算中该季度额度的70%，其余的30%于年中和年末进行服务质量考核后，根据其考核结果予以拨付。

（四）服务质量考核

服务质量考核是此方案的关键环节，由市合医办组织临床专家组对县级医疗机构的服务质量进行评定。质量考核的内容包括疾病的规范诊疗、院内感染率、药品安全等。医疗质量考核在年中和末各进行一次，根据考核结果拨付质量考核经费。服务质量考核方案由省卫生计生委同国内外专家一起设计制定后下发。

（五）参合农民的转诊及报销政策

1.转诊

（1）参合农民到县外医疗机构住院需经过县级医疗机构的转诊。通过县级医院转诊到县外住院的医疗补偿费用回到转诊医院报销。

（2）在外务工、就读、长期居住、急诊住院、非转诊、在县级医院住院期间由于病情变化需转上级诊治的及自行要求转诊到县外就医的病例按现行方式到合医办报销。

　　2.报销政策。参合农民罹患包干病种范围内的疾病，其起付线和报销比例按《毕节市2017年城乡居民基本医疗保险实施方案》执行。

（六）年终结算

年终时根据医疗机构本年提供住院服务和吸引县外病人回流的情况进行清算，原则如下：

1.合理的结余留用。到年末，如果县级医院收治包干病种范围内的住院患者总人次数达到或超过年初设定的标准服务量的90%，且实际费用达到预算总额的90%，结余部分由包干医院留用。如不足标准服务量和预算总额的90%，需按比例扣回。

2.合理的超支追加补偿

以下情况可考虑追加补偿：

（1）吸引县外患者回流的比例高于预期。如果县级医疗机构实际新农合费用超过了年初预算额，县内住院病例的比例超过年初预算时设定的比例，则基金将把“额外”吸引回县内的病例费用补偿给县级医院。

（2）新增了预算外病种。如果县级医疗机构提供了属包干病种范围内、但预算时未纳入的病种相关住院服务，按县级医院的费用水平给予补偿。

（3）由于特殊复杂病种导致次均费用超过预算次均费用，对超过的部份，县级定点医疗机构提供相关依据，经县级经办机构审核认可，按定点机构的实际补偿比例进行补偿。

3.不合理的超支不予补偿。县级医疗机构因未能有效控制医疗费用，导致病种次均费用高于预算标准而出现超支，或因增加简单疾病的服务量导致费用超支，新农合基金不予补偿。

4.按当年实际补偿比调整预算额。总额预算金额测算时以上年度实际补偿比情况为基础，若当年因报销政策调整实际补偿比有明显变化，可在年终清算时根据当年实际补偿比情况调整预算额。

五、监督管理

（一）县合医办对总额预付制的实施情况进行监督管理。每月对县级医院住院服务、县外转诊、医疗费用补偿、门诊服务、患者自付费用等进行监测，及时发现和解决实施中存在的问题。

（二）县级医疗机构在院内成立总额预付管理小组，监督和管理总额预付制的实施情况。制定病种分类管理目标和科室工作目标，建立转诊管理办法、服务质量考核办法等，每月收集和分析医院服务情况，积极推动医院提高服务能力、改善服务质量、降低医疗成本。

（三）县合医办与县级医院建立定期协商机制。县合医办与县级医院每月定期召开讨论会，讨论当月总额预付制的运行情况、实施中的问题以及特殊情况（如特殊病例、新增服务项目、影响总额预付的相关政策等），协商解决办法。

六、保障措施

（一）成立由县政府分管副县长担任领导小组组长，在县级层面统筹、协调项目的实施。

（二）在县政府领导下，县卫计局牵头，各职能部门积极配合做好政策宣传工作，使医务人员和参合群众了解此项改革。

（三）县卫计局牵头成立项目办,确定并向省卫生计生委项目办上报项目办负责人和联络员。在县级层面推进项目的实施，定期（建议每月一次）组织县合医办和县级医院召开项目协调会。协助县级医院制定、完善、落实转诊机制。

（四）县财政局完善基本医保基金收支预算管理制度，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，进一步完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，细化基金支出预算，将支出预算与支付方式相结合，对支出预算进行分解。加快推进医保基金收支决算公开，并接受社会监督。在基本医保定点医疗机构普遍开展基本医保付费总额控制工作。重点实行总额预付制。

（五）县发改局确定合理的包干病种，制定适宜的次均费用，建立费用动态调整机制。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。按照国家制定的临床路径实施临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

（六）县审计局对实施方案的可行性和合理性进行审核评估，对实行总额预付前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现总额预付支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善。

（七）县合医办负责资金的预拨、结算，定期统计项目监测数据，对县级医院做好管理和信息发布。每半年在专家组的指导下，协同卫生计生局开展服务质量考核。制定与总额预付制相适应的转诊报销政策，合理扩大不同级别医疗机构，以及转诊与非转诊的报销比例差距。加强对县级医院的监督管理，对县级医院不合理诊疗行为加大处罚力度。

（八）县级医院根据方案要求认真执行方案，加强内部管理。认真做好诊疗数据和项目监测数据的整理录入工作，定期上报数据报表，接受县合医办的管理、项目督导和质量考核。根据本院实际需求，制定本院技术援助实施办法。

七、组织领导

组　长：陈致靖　县人民政府副县长

   副组长：李  楠　县政府应急办专职副主任

   成    员：向文龙　县卫计局局长

　　　　   肖　勇　县财政局局长

　　　　   张　震　县发改局局长

　　　　   陈蒙华　县审计局局长

                   王行环　县卫计局副局长

                   姚　彬　县人民医院院长

　　　　   李　祥　县中医院院长

　　　　    吕　印　县合医办副主任

领导小组下设办公室在县合医办，王行环同志兼任办公室主任，成员包括：吴运华、龙诏、丁锋、李焕云、吕印、卢凤腾、王　磷　聂　芳、彭仁怀。负责具体日常事务。　

八、实施时间

本方案于2018年1月1日起执行。本方案由织金县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。